要點
- 澳洲運輸安全局公佈 2020 年維州Wallan火車出軌事故的最終報告。
- 報告列出 37 項調查結果，其中 15 項與安全問題有關。
- 安全局表示，鐵路公司存在過度依賴行政控制的情況，並建議對安全系統進行徹底改革。
2020 年 2 月 20 日，新州 Trainlink XPT 客運火車從雪梨開往墨爾本，在晚上7 點半過後，列車在維州墨爾本以北大約45公里的Wallan發生出軌事故。
54歲資深火車司機肯尼迪 (John Kennedy) 和 49 歲的鐵路工人梅塔尼斯 (Sam Meintanis) 遇難。 8名乘客受重傷，另有58人受輕傷。
澳洲運輸安全局 （Australian Transport Safety Bureau；ATSB) 於周三 (8月9日) 就事故發表最終報告，報告提出 37 項調查結果，其中 15 項與安全問題有關。
Wallan火車出軌原因為何？
事發當日，由於正常路線的直線路段訊號系統出現故障，列車需改道通過Wallan環線路段。
出事載客列車並沒有以所需的時速15公里，進入環線路段，而是以時速114公里至127公里行駛。
澳洲運輸安全局首席專員米切爾 (Angus Mitchell) 在周三表示：「我們知道在出軌前約150米啟動了緊急剎車。」
「但這還不足以操控轉彎所需的速度。」
報告發現，沒有證據表明司機失去能力或軌道缺陷而導致出軌。
缺乏安全程序
相反，司機很可能沒有意識到改變了路線，他預計會經過限速為時速 130 公里的直線路段。
過去 12 天內，他已行經直線路段 8 次，但從未改道經過Wallan環線路段。
事發前，涉事火車司機獲得一張紙，告知他新路線，但沒有任何程序要求他向火車網絡控制中心確認他理解這個變動。
米切爾說：「沒有適當的系統，來減輕誤讀或其他人為互動的影響。」
「安全系統需要多層防禦，不能依賴任何一項技術或一個人作為唯一的防禦。」
在 XPT 載客火車出軌前幾個小時內，隸屬維州鄉鎮火車及旅遊巴公司 V/Line 的兩列火車，已成功經過Wallan環線路段。
米切爾說，火車網絡營運商澳洲鐵路軌道公司（Australian Rail Track Corporation）向 V/Line 通報了這些改動，並向其工作人員通知情況，但新州火車公司（NSW Trains）沒有遵循類似的程序。
他說：「我們知道 V/Line 系統確實有更多的制衡措施。」
安全局發現，鐵路行業過於依賴行政控制，應該對其安全系統進行現代化改革。
檢討鐵路安全要求
鐵路、電車和巴士工會(Rail, Tram and Bus Union)的助理全國秘書長庫默費爾德(Shayne Kummerfeld)表示，澳洲的鐵路安全制度必須根據調查結果進行緊急檢討和改革。
他說：「這是溝通的失敗、流程的失敗和風險管理的失敗。」
「我們只能希望這場悲劇能促使鐵路的安全程序發生真正的改變，令類似的事情不會再發生。」
新州火車公司發言人表示，公司會繼續達到國家監管機構的所有安全和認證的要求。
並在回應澳聯社AAP的聲明中表示：「我們一直是尋找做得更好的機會。」
新州火車公司和澳洲鐵路軌道公司，均被控未能確保採取足夠的安全措施，造成致命出軌意外。
案件排期九月在墨爾本地方法院審理。
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